Il semble évident, à notre époque scientifisée, qu’une garantie sur l’efficacité des thérapies soit indispensable face à une demande de plus en plus exigeante de résultat. Ainsi, il y a quelques années, l’INSERM avait tenté de quantifier l’efficacité des thérapies, la psychanalyse arrivant bon dernier dans l’échelle des guérisons. Cependant, ce dossier téléchargeable à l’époque sur le site internet de l’institut a été depuis retiré lorsqu’a commencé le débat et les justifications des différentes parties, soit les 400 psychothérapies pratiquées sur le sol français.

La question qu’a du affronter l’INSERM est simple et en même temps ouvre un abime de réflexion sans pareil. Quels sont les critères de validation d’une psychothérapie ?

Il est évident que la guérison semble le meilleur critère de validité. Ce mot, encore aujourd’hui tabou dans le domaine de la psychologie, commence à apparaître dans certains nouveaux courants comme une garantie nécessaire à toute démarche thérapeutique. Quand vous allez voir un médecin, il est normal de lui réclamer votre guérison, mais face à un psy, non. Curieux adage que celui du psychologue « Nécéssité de moyen, non de fin ». La guérison est une, mais les chemins multiples. Cela n’empêche pas un thérapeute responsable de la cibler par sa ou ses méthodes. Mais si nous posons la question de la guérison psychique, nous sommes obligés de nous arrêter sur la case « demande ». Car la guérison est la réponse à la demande thérapeutique. Mais avant tout cela, je pense qu’il faudrait mieux expliciter les termes que nous employons ici, à savoir la psychothérapie. Comment définir cela ?

Le mot est simple à traduire, dans un premier temps : L’art de soigner par l’esprit. Certes, mais peut-on considérer que la méditation est une psychothérapie ? Ou le sport ? Nous savons que l’impact de ces disciplines peut engendrer un changement de comportement adaptatif face à des difficultés psychologiques. Il y a nécessité, pour définir l’acte thérapeutique, de mettre en place dans la définition un Alter, un autre, a qui s’adresse la demande de guérison du sujet. Au même titre, nous n’appellerons pas acte médical une prise d’automédication à domicile, car le thérapeute du corps doit poser sa demande pour qu’il y ait guérison.

Les courants alors s’affrontent. La psychanalyse comme toute la branche transférentielle inclut dans sa définition cet élément thérapeutique. La psychothérapie est avant tout le rapport transférentiel, par le langage, entre un thérapeute et son client. Soit, mais plus simplement, nous pouvons dire que la présence du thérapeute est fondamentale dans l’acte de guérison, sous plusieurs aspects, bien plus que celui du transfert, dont certaines psychothérapies, comme les TCC se passent allègrement (voilà probablement pourquoi la psychanalyse refuse de considérer les TCC comme psychothérapie).

Un thérapeute, c’est selon l’AEP (Association Européenne de Psychothérapie), un praticien issu d’une discipline internationalement reconnue, s’appuyant sur des publications suffisantes, avec 250 h de psychothérapie personnelle, 130 h de supervision et 250 h de théorie.

Huber (1993) définit la psychothérapie de manière plus globale que cette mécanique juste bonne à garantir que votre thérapeute ne fait pas n’importe quoi (même si en réalité, cela ne garantit rien du tout). Une psychothérapie, selon lui, c’est une théorie scientifique de la personne et de ses troubles, fondée sur une théorie scientifique de la modification des troubles, avec une évaluation empirique de ses effets positifs et négatifs, pratiquée par des personnes formées et compétentes et dont l’intervention porte sur des troubles du comportement ou souffrance requérant une intervention.

Cette définition, très sécurisante, arrache de la définition des psychothérapies toute thérapie au but d’évolution personnelle, analytique, existentielle, humaniste et naturellement tout ce qui est théothérapie, c’est-à-dire des thérapies à orientation religieuse comme peuvent l’être le chamanisme ou certaines techniques bouddhiques (mais aussi la scientologie). Il y a donc bien une bataille depuis quelques dizaines d’années, entre différents poles praticiens, sur la définition de la psychothérapie.

Tobie Nathan (1998) revient sur la définition de thérapeutique par l’esprit, en soulignant le fait que la médicalisation n’a donc pas sa place dans les psychothérapies. Il s’agit avant tout d’une intervention non-armée destinée à agir sur un organe à localisation incertaine (la psyché), mais cela serait nier l’interaction subtile du corps et de l’esprit, comme l’ont démontré les études sur l’Oméga 3 comme le plus puissant antidépresseur connu actuellement (alors que ce n’est que du jus de poisson). Au même titre, ses détracteurs appuieront le fait que rien ne prouve l’existence de la psyché comme une part séparée du corps, et qu’en sens inverse, rien ne prouve l’inexistence de l’âme comme objet de soin. Trop large ou trop serré, Tobie Nathan lui-même écartera cette définition.

« Toute procédure d’influence destinée à modifier profondément et durablement des personnes, des familles, des situations à partir d’une intention thérapeutique ». Cette définition, qui considère que la guérison est une, et les chemins multiples semble convenir avant tout à la fantasmatique du patient à sauver. Elle a l’avantage cependant de contenir en son sein les psychothérapies modernes et les traditionnelles religieuses (car même la confession a des vertus à ne pas négliger).

Finalement, il faut du concret, du solide pour espérer définir la psychothérapie.

 

Ainsi, Furtos et Marie-Caroline (1981), suivi de Chambon et Marie-Caroline (1998) ont proposé un tableau en 5 niveaux psychothérapeutiques, incluant toutes les formes reconnues.

 

Niveau 1 : Les aides psychologiques courantes. S’englobe dans ce premier niveau tout ce qui relation humaine classique. Appeler sa mère, parler à un ami, soutenir un ami endeuillé, etc. La relation sociale a ainsi une fonction préventrice et fonctionne comme des filtres à la souffrance.

 

Niveau 2 : Les attitudes psychothérapeutiques. C’est un processus relationnel inscrit dans un cadre, mais dont la finalité est autre que le changement psychologique. On peut citer dans cette catégorie les assistantes sociales, les avocats, les médecins, etc. Il y a un effet psychothérapeutique présent cependant.

 

Niveau 3 : La psychothérapie spécifique ou systématisée. C’est une psychothérapie usant d’un mode de communication verbale ou non verbale, individuelle ou en groupe, dont la théorie de référence est psychanalytique, cognitive ou gestaltiste, etc. aux auteurs reconnus comme Freud, Rodgers et dont la durée est brève ou prolongée. Cette définition du niveau 3 inclut sans conteste 98 % des thérapies existantes, et nous pouvons décliner ce niveau en deux poles reliés par un continuum particulier.

Le pôle-conseil, dont le travail est focalisé sur l’explicite de la demande comme acquérir des aptitudes, des savoirs, d’améliorer ses capacités adaptatives, grâce a des techniques rationnelles (Techniques Cognitivo-Comportementales, par exemple).

Le pole psychothérapie en tant que telle, en continuum, travaillera sur les résistances psychiques du sujet afin de les dénouer à l’aide d’une logique différente que celle du rationnel.

Niveau 4 : Psychothérapies éclectiques et intégratives . Les psychothérapies classifiées ici utilisent une base commune reconnue comme étant à 30 % responsable du processus de guérison. La relation thérapeutique, la qualité de l’alliance thérapeutique et la catharsis, soit l’expression des émotions. Seul 15 % est identifié à la méthode en elle-même. Rentrent pour la part suivante la demande exprimée, les qualités du psychothérapeute et le principe d’introspection ou insight.

 

Niveau 5 : La psychothérapie institutionnelle. C’est-à-dire la réduction du sujet à la somme de ses symptômes et la dépossession de la demande, autogérée en institut, par exemple la psychiatrie.

 

À présent que nous avons défini au mieux le terme de psychothérapie avec les incalculables nuances intégrées en fonction des écoles de pensée, il est temps de s’interroger sur la demande du sujet, du patient, du résident, du client, de l’analysant, etc.

 

La demande appartient au sujet qui demande. Certes, pour qu’il y ait psychothérapie, il faut une demande adressée au thérapeute. Mais encore faut-il que cette demande soit correctement entendue. Nous voyons déjà des croyances magiques absurdes des thérapeutes sur l’efficacité totale de leur méthode. La molécule miracle de la médecine a fait son chemin, et nous remarquons que chaque thérapie a son champ d’activité propre. Ainsi, les psychanalyses ne guérissent pas les phobies, les TCC n’aident pas crises existentielles et l’EMDR ne peut rien pour les psychoses. Cependant, ce n’est pas pour autant qu’ils transmettent leur patient à d’autres, plus spécialisés, et ce pour une bonne raison. Ils ne connaissent pas les spécialités des autres thérapies, car il n’y a pas d’unité dans la psychothérapie.

Delourne et Marc, en 2004, exposent les objectifs de tout thérapeute selon eux. Le développement de la perception adéquate de la réalité, la différentiation entre passé et présent, la permission de la pensée individuelle, les modifications nécessaires de l’image de soi, la compréhension des conditions générant des problèmes personnels, l’élargissement des compétences existentielles. Nous ne pouvons faire l’économie de la personne !

 

Toute psychothérapie agit au minimum sur l’une de ces 5 cibles : le contexte social et interpersonnel, les cognitions (images, représentations, croyances, philosophies,…), les affects, les comportements, les sensations.

 

Mais les psychanalystes, très peu impressionnés par les qualités scientifiques des nouvelles thérapies, interrogent la question (comme dirait l’autre) et demandent si nous ne sommes pas fous de répondre à la demande explicite du sujet. Exemple connu, la thérapie de conversion, technique comportementale et cognitive américaine, permet aux homosexuels de changer de bord. Au programme, masturbation en pensant à l’autre sexe, déplacement orgasmique, punition quand érotisation de l’homophilie, etc. Ca marche, mais à quel prix ? Quand un sujet vient nous voir pour demander une telle chose, comment peut-on y répondre ? Voici la vision des psychanalystes, je tacherai d’être le plus clair possible.

 

La demande du sujet, lors de sa rencontre avec le psychanalyste, est une demande fantasmée, basée sur la certitude que le thérapeute en face de lui a le pouvoir (magique) de le guérir. C’est un fantasme d’être sauvé par un Dieu si puissant ! En réalité, la demande formulée au psychanalyste est déviée, filtrée, transformée par les désirs secrets du sujet, de par l’ensemble de son vécu intérieur jusqu’alors. La demande place le thérapeute à une autre place que la sienne dès sa formulation. « Docteur, aidez-moi, je souffre ! ». Cette demande, par exemple, montre clairement l’erreur dans laquelle se trouve le sujet. Si on y répondait, on réduirait le sujet à un symptôme, et on nierait que c’est lui-même qui l’a généré dans un but de communication. Docteur, c’est déjà un fantasme. Voyez la désillusion massive des malades incurables face à l’impuissance du médecin. « La médecine ne peut rien faire pour moi ? C’est impossible !! ». Aidez-moi ! Cette demande est absurde, car le psychanalyste ignore tout du nœud qui attache le sujet, il faudra expliciter longuement pour comprendre en quoi un autre que lui-même pourrait l’aider à résoudre sa situation de vie ! Je souffre ! Oui, le thérapeute l’entends, mais il ne perd pas de vue que le patient ignore qui est le « je » qui souffre. Il serait facile de cesser de souffrir, il suffirait de le décider, mais « c’est plus fort que lui », donc cela requière de l’inconscient. Et cet inconscient apprécie la souffrance qui répond à un besoin. Pourquoi ? Et puis l’image du sujet doit être prise en compte dans cette question de « jeu » qui souffre ? Le thérapeute alors offre au patient l’opportunité d’interroger sa vie, en créant un espace de parole dans lequel le patient va dérouler sa vie jusqu’à se rendre compte de l’évidence. Personne ne peut le sauver, le docteur ne sait rien, mais écoute, personne ne souffre, sauf ce « je » artificiel.

 

Si tel est la demande, que peut donc être la guérison puisqu’en réalité, il n’y a pas de demande adressée au thérapeute, car une fois explicitée, elle disparaît dans le fantasme de guérison. 40 % de rémission spontanée semble montrer que les névroses classiques ne sont que fantasmes exprimés. Mais il ne faut pas réduire toute souffrance à des actes masochistes, loin de là.

 

La psychanalyse se refuse à répondre à la demande du désir secret, du transfert du sujet, mais il n’en va pas de même dans les autres paradigmes. La TCC répond immédiatement, justifiée par un appareillage scientifique solide. Les études montrent que dans le cas d’une guérison (épuisement du symptôme jusqu’à ce qu’il devienne maitrisable) d’une phobie, il n’y a pas de déplacement comme le supposait Freud, et donc aucune apparition de nouveaux symptômes phobiques à long terme. Il ne faut donc pas oublier qu’une part de la population ne souhaite pas d’analyse de leurs pensées secrètes, mais bel et bien le bien-être intérieur. De plus, nous sommes dans l’air du rapide, de l’efficace, du prouvé, et cela nous emmène tout droit vers une révolution psychothérapeutique, à savoir l’EMDR.

 

Eye Movement Desensitization and reprocessing (EMDR). Cette technique découverte en 1987 par Francine Shapiro a gagné le prestigieux prix Sigmund Freud en 2002. Son champ d’activité est la dépression, les troubles anxieux, les troubles alimentaires et le psychotraumatisme. Elle répond particulièrement bien à la demande actuelle puisqu’elle agit en quelques séances à peine sur des traumatismes de type 1 (vécu une fois par un sujet de plus de 12, engendrant une série de symptômes de défense répertoriés). Les vétérans du Vietnam par exemple, trente ans après les faits traumatiques, s’en trouvent délivrés en 3 séances de 90 minutes chacune. Son principe de fonctionnement est encore mal expliqué, mais l’activation du système limbique par le mouvement des yeux, des mains, tapotis ou autres, semble faire disparaître l’affect négatif lié à un souvenir traumatique. Les traumatismes de type 2, plus sévères, avant l’âge de 12 ans, créant des symptômes dissociatifs, semblent disparaître entre 6 mois et 1 an de traitement, ce qui reste 6 fois moins de temps que peut le faire la psychanalyse par exemple. L’efficacité ne semble pas s’arrêter là. La personne retrouve un juste équilibre affectif, mais se reconstruit aussi différemment face à ces affects négatifs disparus. Cela peut s’apparenter à une psychanalyse hyperaccélérée.

Cependant, l’EMDR est vraiment un bébé de son temps et croise des méthodes psychanalytiques comme l’association libre, l’insight, mais également des techniques cognitives basées sur le traitement de l’information et la mémoire par des mesures scientifiques des symptômes, mais aussi de l’hypnose erricksonnienne avec le principe de suggestion et enfin la gestalt pour la part émotive du travail.

Cette méthode répond à la demande en engendrant plus de changement que la personne en supposait à la base. Agissant sur la motivation et l’image de soi, elle permet au sujet de se recentrer dans sa vie et de rationaliser son comportement de manière déductive et naturelle. Au même titre que la psychanalyse au XXe siècle, elle semble être la thérapie phare du XXIe.

 

Aux vues de ces éléments, nous pouvons tenter de répondre à la question posée. Peut-on évaluer les psychothérapies et une telle évaluation discriminerait-elle les bonnes thérapies des mauvaises ?

 

Les buts des thérapies ne sont pas les mêmes en fonctions des demandes qui leur sont formulées. On ne peut pas juger de l’efficacité d’une psychanalyse puisque c’est une démarche initiatique et exploratrice plus que thérapeutique, dont l’efficacité dépend entièrement de la démarche du sujet. Des études nous révèlent même qu’il n’y a pas de thérapie plus efficace qu’une autre en général. Cependant, nous pouvons poser la question autrement. Puisqu’il faut adapter la thérapie à la demande du patient, il y a quelque chose à inventer. Combiner les démarches, les alterner dans le temps, cibler des objectifs et mesurer les succès avec le patient. Mais cela en revient à juger la qualité du thérapeute et non de la thérapie.

Frank a quant à lui mis en évidence 6 facteurs communs à toute thérapie efficace. La force de la relation patient-thérapeute, les méthodes qui accroissent motivation et attente d’aide, l’augmentation des sentiments de maitrise et d’efficacité personnelle, l’exposition à de nouvelles expériences d’apprentissage, la stimulation des émotions et l’opportunité de pratiquer de nouveaux comportements. Et on retrouve ces 6 facteurs dans presque toutes les thérapies, allant du Chaman aux TCC. Qu’évalue-t’on alors ?

 

 

 

Nous ne pouvons pas évaluer toutes les thérapies par un même instrument quantitatif pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la demande n’ets pas la même quand on l’adresse à une thérapie d’orientation psychanalytique et à une thérapie d’exposition par exemple. L’attente n’est pas la même quand nous souhaitons retrouver une vie de bien-être et quand nous ne souhaitons que la disparition d’un symptôme pathologique. La guérison n’est pas la même en fonction de la demande. L’INSERM a tenté cette comparaison et a déclaré les TCC comme les meilleurs, mais en réalité, elles n’étaient que les meixu quantifiables, car elles nient le principe d’inconscient et ne s’embarrassent pas du transfert ou du désir du client. Quand le médecin guérit un mal de tête à un patient cancéreux, sa démarche est efficace, mais non quantifiable en terme de santé globale.

A priori, aucune échelle ne peut contenir l’ensemble des démarches thérapeutiques, et même la satisfaction du client n’est pas une échelle viable au regard de ce que nous savons de l’inconscient. L’EMDR semble répondre convenablement à cette série puisqu’elle fait le pont entre l’inconscient et le conscient, l’ancien et le nouveau, la philosophie et la science, mais ce n’est pas pour autant qu’un chiffre de succès tel que 85 % des symptômes dépressifs disparus en 6 séances en dit quoi que ce soit de la qualité du bien-être à long terme chez le sujet.

Comment quantifier une démarche psychothérapeutique quand tant de facteurs, dans de différences de définitions, tant de paradigmes s’entrecroisent dans le même mot : Psychothérapie.

La seule voie praticable serait une évaluation systématique des soins de chaque symptôme, une évaluation longitudinale de l’impact sur la vie du patient, une étude qualitative de la prise en charge méthodologique, une mesure du succès de chaque thérapie, pour au final, en conseiller l’alternance au plus grand nombre.

Je ne perds pas de vue la théorie de la Normose de Jacques Vigne, qui désigne un sujet normosé comme quelqu’un qui se contente d’aller bien, sans évoluer dans sa vie. Cela reste une pathologie selon lui, et cette question ouvre un nouveau champ de réflexion sur le comportement de quelqu’un de sain aujourd’hui.

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